^\pr'
Internist vraagt niet
uit nieuwsgierigheid
Vragen is nodig om klachten op te sporen
m
.-g»
KNIPTIP
Houd uw kamera
altijd schietklaar bij
de hand. Er ge
beurt vaak iets, dat
een foto
waard is.
DSFEUILLETON
„Ze kunnen niks vinden, ik ben
overal geweest en nou moet ik
weer naar een internist en die doet
toch niks aan je!'.' De patiënt met
zijn maagpijnen is moedeloos ge
worden. Er zijn al heel wat onder
zoeken gedaan, eerst op advies van
de huisarts. Toen werd hij „doorge
stuurd" naar een chirurg, daarna
naar een maag-darmspecialist.
Weer grote onderzoeken, foto's, me-
dicijnkuren. Zou het een operatie
worden? Vast wel.
Maar nee: nu een verwijzing naar
de internist. De patiënt is langza
merhand eigenlijk gaan hunkeren
naar een operatie, die hem van zijn
pijnen, zijn slechte spijsvertering,
zijn moeheid en gebrek aan werk
kracht zal genezen. En waarom
dan nu die internist, die geen ope
raties verricht en düs „toch niets
aan je doet?"
De internist kent die klachten van
„ze kunnen niks vinden" maar al te
goed. Niet, omdat hij als sluitsteen
zou gelden bij de onderzoekende
artsen, maar omdat het hier één
van die gevallen betreft waarbij de
klachten van een patiënt schenen te
wijzen op een maagzweer, een dar
minfectie, een zieke galblaas mis
schien, maar bij alle gerichte on
derzoeken de foto's uiteindelijk
toch geen zieke plekken in het li
chaam aanwijzen. Wat mag dan de
oorzaak van het lijden zijn? Het is
de taak van de internist, die zo
mogelijk op te sporen.
Lang niet altijd komt een patiënt
echter via chirurgisch onderzoek
bij een internist terecht. Ook de
huisarts, wiens diagnose niet wijst
op een (zo nodig) te verwijderen
zieke plek in het lichaam, kan de pa
tiënt adviseren naar een internist te
gaan, omdat deze over veel meer
ondfrzoekmogelijkheden beschikt.
Wie is hij?
Wie en wat is de internist eigenlijk?
Hij is de arts voor inwendige ziek
ten, als het ware de verbindings
man, die elke functie en reactie van
het lichaam kan doorzien. Zijn spe
cialisme is voortgekomen uit de al
gemene geneeskunde. Hoe meer de
medische wetenschap zich ontwik
kelde, hoe meer specialismen zich
afsplitsten.
Wij kennen nu bijvoorbeeld de lon
garts, de arts voor hart- en vaat
ziekten (cardioloog), de specialist
voor bloedziekten en kanker, de le
verspecialist, de maag- en dar
marts, de reumatoloog. Zij werken
elk op hun afgebakende terrein en
zullen dus, wanneer zij daar geen
afwijkingen bij een patiënt consta
teren, naar een andere specialist
verwijzen.
De internist verbindt in zijn kennis
en taak al deze specialismen. Hij is
de arts, die zijn blik scherpt op de
totale samenhang van de mens en
zijn lichaam. Natuurlijk, zegt hij,
bestaat de mens niet alleen uit or
ganen. Pijnconcentraties, bijvoor
beeld in de maag, behoeven niet te
wijzen op een ziekte of afwijking
van die maag.
Daarom coördineert hij de ziekte
verschijnselen, de klachten, de al
gehele gesteldheid, de angsten en
de zorgen van zijn patiënt en tracht
zo, samen met de door hem gewen
ste onderzoeken, de oorzaak van dev
ziekte op te sporen. En dan kan het
heel wel voorkomen, dat hij op zijn
beurt de patiënt verwijst naar een
chirurg of een andere specialist,
misschien een neuroloog, reumato
loog of cardioloog.
Vanzelfsprekend is hij, wanneer
een patiënt bij hem komt, al inge
licht over de bevindingen van de
huisarts of bedrijfsarts. Bezocht de
patiënt al een andere specialist, dan
heeft hij ook diens rapport ter be
schikking. Mede met dit materiaal
in handen bouwt hij zijn eigen on
derzoek op. -
Het is een sprookje, dat een inter
nist „alles maar op zenuwen
schuift", zoals sommige patiënten,
geïrriteerd door vele onderzoeken,
lichtvaardig kunnen beweren. Maar
het komt wel degelijk voor, dat de
internist moet constateren dat het
lijden van een patiënt voortkomt
uit psychische oorzaken.
Dat wil niet zeggen dat patiënten
met nerveuze symptomen zoals
slechts slapen, reacties op nijpende
sociale toestanden (huisvestings
problemen, spanningen in het ge
zin, in de partnerrelatie, op het
werk) of emotionele gebeurtenis
sen, „maar een zenuwdrankje krij
gen en hup, alles klaart wel op".
Nee, zulke verschijnselen kunnen
invloed hebben op het hormonen
stelsel of de schildklier en dat zijn
wel degelijk ziekten. Het is een er
kend medisch feit, dat een overbe
laste geest het lichaam ziek kan ma
ken. En de lichamelijke ziekte is het
terrein van de internist.
t
Nooit „zomaar"
„En die man vraagt maar, vraagt
maar... waarom moet hij alles van
je weten als je een slechte maag
hebf?" klaagt een door pijnen en
onderzoeken geplaagde patiënt. Ja,
de internist is een grote ondervra
ger, maar hij vraagt nooit „zomaar"
of uit nieuwsgierigheid. Hij moet
speuren naar de oorzaak van de
klachten en die kan liggen op pun
ten die de patiënt zelf niet onder
kent.
„De belangrijkste bijiers van een
internist", zegt hij, „zijn een diep
gaand gesprek met de patiënt en
een volledig lichStnelijk onderzoek.
Dit ondanks de vele moderne hulp
middelen zoals laboratorium- en
röntgenonderzoek. Wel 75 tot 90
procent van alle diagnoses kan
worden vastgesteld op basis van
een volledig gesprek". t
Bij het open gesprek behoort tegen
woordig gelukkig ook de informatie
aan de patiënt. De tijd van het ge
sloten briefje overbrengen is voor
bij, al komt het hier en daar nog
weieens voor. Toch blijkt vaak, dat
van die informatie bij de patiënt al
leen maar bepaalde punten van de
mededelingen blijven hangen.
Bijvoorbeeld: „Mijn bloed is niet
goed". Dikwijls klinkt dat een pa
tiënt angstaanjagend in de oren.
Maar op welk punt en in welke
mate het dan „niet goed" is, weet
hij/zij niet meer. De internist zegt:
„Dat kan op zoveel verschijnselen
slaan. Vroeger kon het laborato
rium bij bloedonderzoek maar een
paar dingen vaststellen, tegenwoor
dig kunnen wij wel meer dan 50
verschillende onderzoeken aanvra
gen".
Moderne medische vindingen of as
pecten, waarover snel en vaak op
pervlakkig een en ander wordt ge
publiceerd blijven vaak te eenzijdig
een rol spelen in de gedachten van
het publiek en dus ook in die van de
patiënten. Zo bijvoorbeeld: ver
hoogd cholesterolgehalte in t het
bloed. De wetenschap heeft zich
hierop ruim bezonnen en daarbij is
gebleken, dat dit helemaal niet zo
verontrustend is als aanvankelijk
werd gedacht.
Bewezen is, dat voor sommige pa
tiënten met hart- of vaatziekten een
wat fors cholesterolgehalte in be
paalde samenstellingen zelfs een
beschermende funktie kan hebben.
Een verhoogd cholesterolgehalte
behoeft dus niet altijd een ver
hoogd risico op te leveren.
Te dik
Veel patiënten komen bij de inter
nist binnen omdat zij te dik zijn en
er maar niet in slagen, te vermage
ren. Het recept van de huisarts
helpt niet en zij verwachten nu van
de internist een wondermiddel. Zij
krijgen dat in zekere zin, maar niet
in de vorm van een afslankingsme-
dicijntje. „Het is niet fraai", zegt de
internist, „om bij klachten over
dikte de patiënt toe te roepen: „Elk
pondje gaat door 't mondje en u
moet maar eens minder eten".
Je zegt tegen een alcoholist ook
niet: „U moet m^ar eens minder
drinken". De specialist dient na te
gaan of de patiënt inderdaad teveel
eet of snoept, en of dat dan een psy
chische oorzaak heeft (eenzaam
heid, verveling, angsten of ander
onbehagen) of dat mogelijk een
ziekte of andere organische afwij
king de oorzaak van overmatige
dikte is.
Door organische afwijkingen die op
zichzelf niet ernstig behoeven te
zijn, kan ook een normale en zelfs
beperkte hoeveelheid voedsel zich
voortdurend omzetten in vetten.
Vaak is het heel moeilijk eruit te
komen wat nu eigenlijk de oorzaak
van het dikworden is. Die kan al sa
menhangen met onjuiste voeding in
het eerste halve levensjaar, maar
evengoed met gebrek aan liefde nu.
Andere klachten die de internist be
reiken zijn: onbestemde fijnen, te
hoge, te lage of wisselende bloed
druk, teveel roken en dat niet kun
nen laten, gevolgen van teveel of
verkeerd medicijngebruik en na
tuurlijk ook van druggebruik.
4
En dan komt hij altijd weer terug
op het gesprek bij het zoeken naar
de oorzaak. Want niet het verschijn
sel van de ziekte of afwijking dient
te worden bestreden, maar de oor
zaak van alles.
Samen weten
Indien mogelijk, moeten specialist,
huisarts en patiënt nu samen we
ten, wat er aan de hand is en welke
behandeling of therapie kan wor
den gevolgd of beproefd. Indien
mogelijk, want de arts zal moeten
beoordelen, of bij werkelijk ern
stige vermoedens de patiënt al rijp
is om daarvan te horen. Aan de an
dere kant is het vereist, dat een pa
tiënt met bijvoorbeeld verslavings
klachten of lijdende aan de gevol
gen van slechte sociale toestanden,
zelf leert onderkennen wat de spe
cialist als oorzaak heeft gevonden.
Hierbij vertelt de internist nog een
en ander over verkeerd of teveel
medicijngebruik, dat tot heel nare
gevolgen kan leiden. Hij noemt dit
mede een euvel van de moderne
maatschappij: er zijn veel medicij
nen (dikwijls met dezajfde werking
maar onder verschillende fabrieks-
namen) en dikwijls lokt het ene ge
neesmiddel het andere uit omdat
een medicijn bijwerkingen kan
hebben.
Bij het plastabletje komt de ka-
liumpil, een onschuldige slaapta
blet kan hoofdpijn overdag veroor
zaken en die wordt dan weer op ei
gen houtje met een pijntabletje be
streden. Zo'n pijntablet kan maag
stoornissen opleveren en dan zoekt
men maar weer een ander middelt
je.. tenslotte treedt een cirkelgang
op die tot verslaving kan leiden.
Maar evenzeer (en dat gebeurt no
gal eens bij oudere patiënten) raakt
men soms in de war en neemt de
verkeerde doses in. Niet genoeg
kan de specialist waarschuwen te
gen onzorgvuldig omgaan met me-
dicijnen.mSLl
En voor wie naar huisarts of spe
cialist gaat: „Dikwijls komt het
voor, dat een patiënt allerlei heeft
te klagen of te vragen en als puntje
bij paaltje komt het belangrijkste
vergeet", zegt de internist. ..Laat
men van tevoren een lijstje maken
van alles wat men wil zeggen. Dan
weet de dokter vlug waarover het
gaat en wordt er niets vergeten.
En nooit bang zijn voor „de dok
ter", maar ook niet bang zijn om
angsten uit te spreken. Angstig zijn
is normaal menselijk, maar angst is
een slechte leermeester".
Het laatste
Een ander „samen weten" betreft
de ziekte die niet meer kan worden
gestopt. Die gaat leiden naar de
dood. Daarbij gaat de begeleiding
van de patiënt en dikwijfs ook van
de naaste familie, een rol spelen.
Hier valt in ons gesprek met de in
ternist het woord euthanasie. Hij
zegt: „Nog teveel wordt in het alge
meen gedacht dat euthanasie wil
zeggen: een patiënt die niet meer
wil leven, doodspuiten.
Deze actieve euthanasie blijft een
groot probleem, waar de meeste
artsen afstand van willen nemen.
Wel wordt meer en meer gesproken
over de passieve euthanasie, dat is:
betere pijnbestrijding en de per
soonlijke stervensbegeleiding,
eventueel te verkiezen boven het
kunstmatig via apparaturen in le
ven houden van een stervende, die
de naderende dood onder ogen kan
zien".
„Een bepaalde vorm van passieve
euthanasie is er eigenlijk altijd al
geweest. Denk maar eens aan vroe
ger, toen er nog geen antibiotica be
stonden. Zelfs wat men nu noemt
„een gewone longontsteking" leidde
toen dikwijls tot de dood.
Omdat de artsen niets anders kon
den doen dan het lijden trachten te
verlichten en de patiënt geestelijk
bij te staan en te bemoedigen. En
hoe ontzetten veel tuberculosepa
tiënten zijn niet gestorven bij niet
veel meer dan passieve euthanasie:
de beste verpleging geven als men
medisch niets meer kon doen.
Het ziekenhuis
De moderne internist zal een pa
tiënt zoveel mogelijk poliklinisch
behandelen of misschien even ter
observatie in een ziekenhuis opne
men. Dat erkent en bevordert de
mondigheid van de patiënt: de spe
cialist vertrouwt erop, dat de pa
tiënt zorgvuldig zal nakomen, wat
hij voorschrijft. Alleen bij ernstige
ziekten zoals kanker, hormonenaf
wijkingen, bloedziekten, sterk ver
hoogde bloeddruk en maagzweren,
moet de patiënt in het ziekenhuis
worden behandeld.
De internist vindt het triest, dat
tegenwoordig zoveel mensen bij
hun overlijden in het ziekenhuis
zijn. Vroeger was het normaal, dat
men thuis stierf, nu niet meer.
Thuis sterven is moeilijk geworden.
De moderne woning en de gezinssi
tuatie, ook het gebrek aan hulp la
ten dit vaak niet toe.
Ook heeft de huisarts eigenlijk
geen tijd meer om de stervende
vaak te bezoeken en hem of haar te
begeleiden. Alleen als het gewenst
is, laat men uit een oogpunt van
menselijkheid patiënten nog thuis
heengaan. Zo handelt onze veran
derde samenleving.
